马宏裕副主任医师，江苏省如皋市皮肤病专科医院(原皮防所)院长，白癜风研究所所长。江苏省第九届人大代表，中华医学会南通市分会皮肤性病学会第四届委员会副主任委员。

　　马宏裕医师长期从事白癜风临床与治疗研究，勤于探索，善于总结，不断创新。他收存了6400多份白癜风科研病历，积累了丰富的临床经验;他较早开展了人黑素细胞培养和自体表皮色素细胞移植手术，研制了数十种治疗白癜风的中药及配方，其中《一种治疗白癜风的药物及其制备方法》于2003年获国家专利，专利号为421129665。在《临床皮肤科杂志》发表了《1808例白癜风临床分型研究》等论文。最新治疗进展：住院2-3月，成功治愈面部B型白癜风28例。

　　马老师在白癜风的治疗上不仅疗效显著，其用于指导治疗的理论也独具特色，我们有幸随师侍诊学习，体会颇深。现将其诊治白癜风的主要经验总结介绍如下：

　　一、 分型特色

　　马老师十分重视白癜风的分型，他认为不同类型的白癜风发病的原因或诱因不同，治疗的方法及效果也不相同。他回顾整理了6400例临床资料，在《白癜风治疗共识(草案)》的基础上，从临床实际出发，按不同的临床特点将局限型、寻常型、节段型三个类型进一步分成11个临床亚型。将单个晕痣归入局限型;将寻常型中的散发型再进一步分为7个亚型，即晕痣型白癜风，光线型/暴发型白癜风，肢端粘膜型白癜风，腹型白癜风，脐部白癜风，摩擦型白癜风，混合型白癜风;将节段型又分为两型：即面部沿三叉神经区域分布白癜风，躯干四肢沿脊神经型节段分布白癜风。分述如下：

　　(一)寻常型

　　1、 局限型：单个白斑或单个晕痣，或局限在一小范围的数块小白斑呈群集分布。系白癜风发病初期的表现，病情轻，数目少，局限一处，若能及时治疗容易治愈。否则也有可能逐渐发展为散在型。因此局限型与散在型或泛发型只是病情的轻重程度不同而已。

　　2、 散在型

　　(1)晕痣型白癜风 为1个或数个晕痣伴有其他部位白斑，呈散在分布。病理改变可有痣细胞周围淋巴细胞浸润，是典型的T淋巴细胞引发的自身免疫反应。马老师常常把晕痣比喻为白癜风的“先头部队”。晕痣数目越多，伴发或继发白癜风比例越高。值得注意的是，晕痣型白癜风几乎都属于寻常型，极少数为节段型，且病情发展较快，治愈后较易复发。这从一个侧面反映了寻常型与节段型的发病机理并不相同。

　　(2)光线型或暴发型白癜风。80%以上发生于春夏季节，有野外作业、旅游、军训等暴晒史，发病迅速，主要发生于头皮、面部、颈部、手背等暴光部位，亦可同时于胸腹肩背四肢出现数目较多的散在性小白斑，境界不清。至秋冬季节渐渐好转，白斑淡隐，色素渐渐加深，然而第二年春夏季则可能复发或加重。

　　(3)肢端粘膜型白癜风 以指趾末端白斑为主，同时伴有唇红缘、外阴、肛门粘膜及其周围皮肤出现白癜风白斑。病人往往同时具有光敏现象。常于夏季加重，冬季好转。治疗效果较差。

　　(4)腹型白癜风 常常隐袭起病。初发于小腹部，白斑较小，数块至10多块，境界欠清楚，呈散在分布，大部分对称，少数不对称。常伴卫星疹，晕轮或晕痣。由于皮损不在面部，不易发现，即使发现了，也因不影响容貌，往往不被重视。殊不知此型白癜风常是渐进性发展。劳累、产后或伴乙肝等慢性感染，免疫力下降，则白斑面积扩大，数目增多，往往互相融合成大片。若腹部完全受累变白，则病情较重，若患者脐窝乳头乳晕变白，则病情更重，发展更快。少数患者最终发展成全身泛发型白癜风，因此马老师将腹型白癜风视作泛发型白癜风的早期表现，是白癜风中较重的一型，应高度重视，及时得力治疗。

　　(5)脐部白癜风 对白癜风患者来说，脐窝是个关键部位，脐窝出现白斑值得注意。马老师经过长期的临床观察与研究，发现脐窝变白只见于寻常型，是寻常型白癜风中的一种特殊现象。脐部白斑最常出现在散在型、腹型及泛发型白癜风患者中。不论患者白斑多少，面积大小，一旦脐窝出现白斑则预示病程较长，对治疗抵抗。这一现象带有一定规律性。究其原因尚不清楚。马老师常以中医脏腑经络学说来解释这一特殊现象：人体腹部两侧对称地汇聚了足太阴脾经，足少阴肾经，足厥阴肝经，足阳明胃经及中央的任脉经等九条经脉。其中的任脉经总调一身之阴，称之为“阴脉之海”。而脐又位于任脉之中央，系任脉经上的重要穴位-神厥穴，此乃先天之本，生命之源。脐部(神厥穴)受累变白，则表明病邪已深入人体的脏腑经络，故必然缠绵难治。

　　(6)摩擦部白癜风 发于人体的摩擦部位如腕内侧(袖口、表带摩擦)、足踝足背(硬质鞋口、鞋帮摩擦)、手指端等关节背侧(手工劳作多)、腰周(皮带、松紧带摩擦)、颈周(领口、项链摩擦)、尾骶(坐椅摩擦)、髂骨上棘(紧身裤、牛仔裤摩擦)等。众所周知，外伤手术摩擦可诱发白癜风，“同形反应”是白癜风病情进展的表现。因此，马老师认为摩擦部位白癜风实质上也是一种同形反应。由于摩擦部位皮肤较厚，药物难以渗透，疗效相对较差。

　　(7)混合型白癜风 白癜风分型是我们深入观察、认识白癜风的手段，毕竟这是人为的。而疾病本身则是一种客观存在。因此，在临床实践中,往往还可以观察到同一患者身上同时出现以上几个类型白癜风的临床表现。马老师称之为“混合型”。如腹型白癜风常常与脐型、晕痣型同时存在;光线型白癜风与肢端粘膜型并存，肢端粘膜型白癜风与摩擦型并存等;马老师认为混合型白癜风常见于病期较长，未经治疗或治疗不规则的白癜风患者。这是机体免疫功能紊乱病情发展比较严重的一种表现，其病因更复杂，治疗更困难。

　　3、 泛发型

　　白斑分布部位多，呈全身性泛发性对称性分布。受累皮肤面积大，整个腹部、腹股沟及两股、胸背腰骶、面颈、四肢腋窝及手足均为大面积对称性白斑。常伴发腹型、脐型、肢端粘膜型、光线型白癜风，或由混合型发展加重而来。此型病程长，病情重，治疗无望。

　　(二)节段型

　　患者皮损按神经节段呈带状分布。马老师将它又进一步分为两型：即头面部沿三叉神经区域呈带状分布，躯干四肢沿脊神经呈节段分布。

　　1、 面部沿三叉神经的第一枝眼枝、第二枝上颌枝、第三枝下颌枝分布，患者常常累及其中一枝，亦有同时累及两枝的。此型以青年为主，女性较多。主要见于

　　(1)中学生，特别是初三、高三毕业班学生，往往由于学习紧张、精神压力大而引起;常于考试前后白斑增多扩大，而于放假后则病情好转;

　　(2)见于青年打工者，尤以从事纺织服装行业女工，每天上班超过12小时，紧张劳累，休息睡眠不足而致病;

　　(3)少数为白领员工、个体老板，由于竟争激烈，心理压力大导致免疫功能改变。因此精神、心理因素是面部节段型白癜风的重要诱因。由于白斑分布在患者的面部，患病后，影响社交，心理负担更大，自卑、焦虑、心烦易怒、甚至夜不能寐，反过来又进一步加重了病情。此型病人往往膳食结构不合理，营养摄入不平衡，尤其少年儿童患者，平时偏食肉食、甜食。不吃或很少吃蔬菜和水果，患了白癜风后，又错误地认为不能吃含维C的水果蔬菜。以至病情不断发展加重，少数甚至累及半侧面部变白。

　　2、 躯干四肢沿脊神经呈节段性分布 常见于上胸肩胛腋下至上肢手背单侧分布，从小腹沿腹股沟外阴至大腿呈单侧分布。患者病史中精神心理因素不如面部节段型白癜风那样明显。

　　(三) 分型与疗效关系

　　不同类型白癜风对治疗的反应差异很大。局限型，单个晕痣型对治疗反应好，治愈率高;散在型中的晕痣型白癜风治疗反应一般较好，但病情常不稳定。晕痣数目多，且伴较多部位白斑、血清IgG、IgA、IgM及补体C3、C4 值有改变，则疗程较长，病情易反复，治疗后应注意巩固疗效，多随访，有可能复发;光线型/暴发型疗效也较好，肢端黏膜型，疗效较差，病程较长，病情与季节变化关系明显，秋冬好转，春夏复发加重。腹型若面积不太大，腹部未全部变白，对治疗反应也较好;脐型白癜风一般对治疗抵抗，病程迁延难愈。摩擦型由于部位特殊，疗效也较差，泛发型或混合型，尤以胸腹部全部变白，且伴发脐型、晕痣型、肢端黏膜型白癜风，则疗效最差。

　　节段型白癜风沿脊神经呈节段型分布的一般治疗反应良好。

　　面部沿三叉神经某一枝或两枝分布者，虽然疗程长短不一，但最终均能治疗好，治疗率亦较高，对稳定期的病人马老师采用住院综合治疗，2-3个月即可治愈。

　　附 马宏裕老师的《白癜风分型表》

　　二、治疗特色

　　1、运用现代医学模式，全面分析病情：

　　1.1仔细询问病史 白癜风的发病系患者社会生活环境、精神心理状况、生理免疫机能等综合因素所致。应尽可能找出发病相关诱因，加以去除，如患者社会职业，人际关系，工作环境，学习情况，是否紧张，压力大小，睡眠是否充足?个人性格脾气，是否忧郁，焦虑，紧张，激动。有无心理障碍，精神创伤?病情与季节变化的关系。有无乙肝、甲亢、糖尿病，贫血等，以及内分泌变化，是否处于更年期等等。

　　1.2认真观察皮损 找出内在规律，如白斑大小，大的病期长，病情重;小的病期短，病情轻。境界是否清楚，有无新疹、卫星疹、晕轮、晕痣，有无同形反应，如有则表示病情进展。白斑有无色圈皮岛、如有则表示病情稳定。白斑分布在肢端黏膜还是手足背及关节腹骶等摩擦处?暴露部位为主还是遮蔽部位为主?白斑是沿神经节段分布还是散在?是否对称?所有这些对分型分期决定治疗方案的临床基础。

　　1.3记载科研病历 将患者上述病史资料，皮损形态的照片，所测量大小的数据以及患者的血常规、HBSAg、IgG、IgA、IgE、IgM、C3、C4。血糖值等检验结果及治疗药物等病史资料编号保存，以便复诊时对照总结。

　　2、 中医辨证论治 马老师凭借深厚的中医功底，将中医的

　　整体观念、望闻问切四诊、阴阳表里寒热虚实八纲以及脏腑经络、气血等理论，六淫(风、寒、暑、湿、燥、火)七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)等致病因素，灵活地运用于白癜风临床治疗实践中来。如皮疹在上在表在腑在阳宜祛风散邪，若皮损在下在里在阴在脏，则宜滋肝肾和气血，在旁在经在络宜通经活络，在下在阴则宜健脾利湿。“肺合皮毛”。病初，疹多而小邪盛者则宣散之。病久疹少而大，正虚者则补益之。脾虚者健脾，血虚者养血，肝肾不足者则滋肾养阴。

　　在长期的临床实践中，马老师研制了消白汤1-4号、消白丸1-8号以应用于不同的中医辨证的患者;另外，还有一些针对性更强的方药，如复方五味子汤柴胡女贞汤治疗面部节段型白癜风;五藤汤、赤丹汤治疗晕痣型的白癜风;二仙汤、活血汤治疗腹型白癜风;光感一号方、光感二号方、金钱草汤治疗光线型或暴发型白癜风等都具有切实的疗效。

　　3、 综合治疗加个体化治疗 白癜风和所有难治性疾病一样，它多因素发病，临床表现也因人而异，各不相同。因此不可能靠一方一药一法包治所有病人。因此马老师坚持综合治疗，治疗手段和药物尽可能多种多样，从每个患者病情实际出发，制订治疗的方案，使治疗方案个体化。马老师认为治疗白癜风的手段越多越好，这样才有足够的选择以供每个病人临床治疗需要。他坚持中西结合，心理疏导与药物治疗相结合，药物与饮食相结合，药物与手术相结合，药物与理疗相结合，内服与外用相结合，对外用药他尤其注意根据患者不同病期、不同年龄、不同部位，不同季节，以及白天晚上选择不同作用、不同剂型，不同浓度的药物。进展期重病人服中药汤剂效果快，静止期服胶囊、丸剂和颗粒剂方便，顺从性更好。总之一切视病情需要而定，确保取得最佳疗效。过去以三个月为一疗程，现在由于方法改进，疗效提高了，缩短为一个月为一疗程，即可观察到治疗效果。

　　住院治疗是马老师在白癜风治疗上运用社会心理生理医学模式的具体体现。住院后，改变了患者的社会环境与生活环境，治疗措施更全面，效果也更好，尤其是稳定期面部节段型白癜风患者，一般住院2-3个月即可治愈出院。

　　三 、更新观念、走出“误区”

　　建立相互尊重，相互信任的医患关系，是确保白癜风治疗成功的前提，马老师乐于和患者交流，耐心倾听他们的问题，为他们答疑解惑，从而更好地配合治疗，现将临床工作中，白癜风患者常见的五个认识上误区介绍如下：

　　1、 白癜风患者不能吃维生素C和水果吗?

　　白癜风的发病机理很复杂，与遗传、免疫、精神、神经心理因素、自由基损伤、黑色素细胞自身破坏、细胞因子、微量元素等有关。维生素C只是与酪氨酸酶产生色素的一个小环节有影响。而常规剂量维生素C及日常食用水果中所含的维生素C是不可能诱发或加重白癜风的。相反，维生素C作为抗氧化剂，具有清除自由基的作用。马老师常在临床上用维生素C等抗氧化剂，实践证明它有助于病情改善。

　　2、 紫外线治疗会致皮肤癌吗?

　　近年来，国内外对紫外线作用机制的研究越来越深入。紫外线治疗白癜风的效果是肯定的，特别是311nm窄谱中波紫外线的应用，明显提高了疗效，使白癜风治疗的推进了一大步。

　　由于照射的面积、时间都有规范，因此累积剂量是很有限，跟普通晒太阳差不多。紫外线不同于x射线，它的穿透力弱，一张普通报纸即可把它挡住。因此是比较安全的。临床上应用紫外线治疗白癜风历史较长，至今还未见到致皮肤癌的报告。因此，这种担心完全没有必要。

　　3、 晕痣切除越早越好吗?

　　晕痣是T淋巴细胞引发的自身免疫反应。最好先用药物治疗，待病情稳定后，再手术切痣。病情未稳定前，不宜切痣。特别是炎症性晕痣、多发性晕痣型白癜风，或血清补体C3、C4 下降者更应注意，因为手术创伤的刺激，常常会发生“同形反应”，引发新的晕痣和白斑。这样的教训马老师在临床上见得较多，特别提醒一下。

　　4、 表皮色素细胞移植一做就好吗?

　　表皮色素细胞移植是治疗白癜风的一个重要手段。我院是最早开展此项手术的医院之一。回顾近千例手术的结果，马老师认为病例及皮损选择很重要，不是每个病人每块白斑都适宜做手术的。只有病情稳定了才能做，否则做了效果也不好，个别病例即使色素恢复了还会消失。他总结的经验是青年人面部效果最好，躯干部次之;对手指、手背及摩擦部位白斑效果较差。如局部有炎症浸润，毛细血管扩张、萎缩或微疤痕，则效果更差，因此针对上述影响手术成功率的因素，马老师研究出一整套有效的治疗方法，称之为“先整地后栽苗”，先解决上述影响色素细胞成活的因素，创造条件，确保手术效果。

　　值得一提的是，有不少病人手术后常常在成活的色素之间遗留花边样白斑，又称“鹅卵石”现象。为什么会出现这样的现象，马老师认为，说到底还是患者病情未彻底恢复，实质上也是患者的一种自身免疫反应。为此，马老师研究了一些调和气血的中药并结合理疗，使这一现象明显获得改善。

　　5、 白癜风患者忌口严吗?

　　不少白癜风患者，人云亦云，这也不吃，那也不吃，忌口太多，反而不利于健康不利病情。马老师认为忌不忌口?忌什么?应视病情而定。对进展期的病人如散在型、晕痣型、腹型等病人，则应禁烟、禁酒，少吃虾、蟹、羊肉、海鲜等发物。对光线型病人除少晒太阳、避光外，应少吃芒果、腰果、苋菜、芥菜、莴苣、泥螺等光敏食物。青少年及儿童节段型白癜风患者，内热重，肝火旺，脾气坏，要少吃肉类、甜食、烘烤、油炸食物，多吃五谷杂粮、新鲜蔬菜、水果，滋阴降火的食物有助病情改善。

　　马老师提醒白癜风患者：要充分认识到白癜风是慢性病，疾病的发生-发展-稳定-消退-治愈有它自身的规律,色素恢复需要一定时间，千万不要操之过急。特别是面部节段型白癜风患者，越急效果越差，事与愿违。应保持精神愉快，心理平衡，生活要有规律。保持充足睡眠，饮食结构要合理，不偏食，戒烟酒，只要坚持耐心治疗，一定会取得满意的疗效。

　　江苏省如皋市皮肤病专科医院

　　白癜风研究所

　　马驰 朱爱娟 吴春华 吴琴

　　2007年6月

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